NUEVOS INDICADORES EN EL RECONOCIMIENTO PROFESIONAL: AUTORIDAD Y DECISIÓN

La metodología cualitativa en un marco sanitario. Enfermería Comunitaria. Tomo II. Epidemiología y enfermería. Sánchez Moreno, A. (ed.) Ed. McGraw-Hill. Madrid. 2000. (pp.: 137-158)

Declaración de intenciones

Invitar a una socióloga a participar en un congreso sobre la salud, especialmente sobre el oficio de matrona, conlleva aceptar la extrañeza que suscita compartir un espacio con cualificados profesionales de la medicina y la salud [1]. De este encuentro surge el presente artículo, en el cual espero compartir algunas categorías sociológicas que ayuden a entender las luces y sombras de una profesión, sobre la cual se tienen una imagen excesivamente simple, si pensamos en la enorme complejidad de tareas que implica su competencia técnica. Habiendo consultado bibliotecas, webs, los servicios de los centros de salud, es fácil concluir que se abarca todo lo relativo al proceso de reproducción biológica, que no es poco, puesto que arranca desde la planificación familiar –la opción sobre la maternidad y paternidad- hasta la salida de planta con una criatura.

Junto con esta proliferación de tareas interminables: la comunicación con la madre, la comunicación perinatal, la lactancia, la presencia del padre, o bien, los orígenes de la profesión, su imagen en el cine, los consejos, en un inacabable etcétera, no he hallado, en una proporción semejante, estudios y reflexiones que hagan referencia a la profesión de matrona en sí. Por ello, me serviré de un término que procede de la filosofía del conocimiento, y es el concepto de reflexividad aplicada a la organización. Esto se traduce en pensar en la propia profesión, pero en relación con otras profesiones ligadas a su práctica técnica, no tanto en sus competencias diarias, sino en su papel de profesional. En suma, reflexionar sobre las relaciones laborales que se dan cita en una organización y en la profesión de las matronas, sin entrar en cada uno de sus contenidos. En pocas palabras, lo que yo pretendo se resume en proponer líneas de investigación que se centren en saber si existe –o no-  una correlación entre el nivel de complejidad de su cometido y su autoridad  a  nivel decisional (en consecuencia, también retributivo).

En lo primero que deparé cuando asistí al Congreso fue en el elevado nivel de las respectivas exposiciones (algo no habitual en otros encuentros, fuera de las ponencias marco), donde en cada una de ellas se recogían los aspectos técnicos de cada profesional, acompañados de una exigencia: la expectativa de incrementar la calidad de sus intervenciones. Además existía otro elemento común, se pensaba desde el profesional, lo que éste  “hacía” y “sabía”, colocando su labor en el centro de atención. En resumen, ganaba terreno todo lo que aludía a sus prácticas diarias y la necesidad de mejorar cualquier aspecto relevante de su contenido, quedando más difuminada la reflexión sobre la organización sanitaria como un marco laboral, o como el espacio técnico donde se ejerce la profesión.

Esto no es extraño, porque si a cualquier profesional le preguntamos sobre su oficio, rápidamente hará referencia a sus tareas, a sus horarios, a todo un cúmulo de actividades que sirven para definir sus competencias técnicas. Nos dirá que educa para la salud, o los ejercicios de preparación al parto, o su trabajo se desarrolla en un quirófano, describiendo cada uno el momento en que interviene con la mujer gestante, pero será difícil que nos hagamos una idea clara de la multitud de campos que abarca la profesión de matronas y matrones. Nadie nos dirá: sobre nuestra profesión recae todo lo que conlleva el proceso de embarazo: desde su preparación al parto hasta la salida del hospital del niño y la madre.

Quizás sea por mi especialidad de socióloga, estoy habituada a observar más grupos, que individuos aislados, y luego estoy acostumbrada a colocar estos grupos dentro de una organización. Una vez que tengo el puzzle acabado levanto la vista y miro desde arriba. Esta perspectiva te obliga a utilizar el gran angular. Aplicándolo a la organización sanitaria resulta extraordinaria la información que podemos obtener de los contextos de trabajo, observándolos como una estructura organizativa que, a su vez, está formada por muchos elementos. Me explicaré. Los elementos que se perciben en una organización sanitaria, son –entre otros- el personal médico, el personal de enfermería, el paciente, la familia. Ahora bien, saber identificar los elementos es el primer paso, pero el fundamental radica en establecer las relaciones que se establecen entre ellos, y si éstas traen consigo optimizar el funcionamiento de cada elemento (un buen desarrollo de las competencias de cada profesional, entre otros) o, todo lo contrario, los modos de interaccionar entre los distintos agentes proporciona mayor índice de malestar que de satisfacción.

Otra regla del juego que nos permite sacar rentabilidad pensando en términos de relaciones entre elementos, radica en interpretar cada elemento –ejemplo, el médico, la matrona- como si éstos fueran postes de una red eléctrica, es decir, que cada profesional es un punto de información, pero lejos de atesorarla y dosificarla, la pone en circulación. La información es básica entre los profesionales de cualquier sector ocupacional, y en este campo aún más. Sin embargo, si pensamos dónde se pone el énfasis de la comunicación, veremos como sus objetivos de mejora se concentran en la relación con la paciente, un factor prioritario que procura  bienestar a la mujer gestante. No obstante, y en atención a nuestros propósitos (pensar en la profesión en relación con otras profesiones), la interacción entre personal sanitario y pacientes, debe compartir mantel con otra comunicación que repercute decisivamente en la calidad asistencial: la comunicación entre los profesionales implicados en el proceso. Por lo tanto, podríamos empezar  haciendo preguntas con la intención de detectar los estilos de comunicación interna de la organización ¿qué trato se le reserva en la práctica diaria, o semanal, o mensual? ¿existen espacios de encuentro, de intercambio de información?.

Un profesional sanitario, además de su competencia técnica, mantiene sus propias ideas sobre la familia, y sobre los embarazos. En suma sobre la maternidad. Pensemos en un ejemplo. Cuando se debate sobre la anestesia epidural entran en juego –al menos- tres elementos, la paciente, las matronas y matrones y los anestesistas. La anestesia puede ser una oportunidad para hablar de competencias, cualificación, responsabilidad, etc..Además a cada elemento le podemos fragmentar en otros elementos: la anestesia epidural es, además de una técnica anestésica, una opción para la gestante, una vindicación política (como ha sido en la de Castilla y León por parte de diferentes agentes sociales). En función de este esquema, se pueden recrear debates sobre su uso -restringido, o no- por parte de todos los profesionales que se ven implicados en la decisión y administración de esta anestesia.

Yo quiero llevarles a mi terreno e invitarles a pensar en tres dimensiones estrechamente unidas para subrayar la importancia de esta profesión: la sociedad (con la imagen de la maternidad) la organización sanitaria y los profesionales.

La organización sanitaria

La organización sanitaria, como cualquier contexto, está provisto de reglas que marcan y condicionan la valoración de los profesionales que la integran. Lo que importa saber es que tipo de elementos entran en juego en un centro sanitario que, como en otras instituciones, registra un organigrama basado en una jerarquía. Pero jerarquías hay tantas como estilos personales de quienes las ejercen. Una cosa es el jefe de servicio, como categoría administrativa, y otra muy distinta, es pensar porqué los saberes, como categorías de cualificación, actúan a modo de frontera, de norte a sur, como ocurre entre la profesión de medicina y enfermería. Separación que se percibe desde la propia formación [2] y que la organización sanitaria ha incorporado como una regla básica en las relaciones laborales.  Un interrogante más ¿a qué tipo de criterios se recurre para establecer unas diferencias que pueden mutarse en relaciones de poder?

Desde la sociología de las profesiones (y sin traer mucha harina de ese costal) resulta interesante destacar algunos de sus parámetros que actúan a modo de “marcas” imprescindibles para mantener una estructura ocupacional jerárquica. Para conseguir que las jerarquías basadas en la cualificación sean aceptadas, con la facilidad que se asumen las administrativas, es necesario mezclar dos ingredientes, los hechos (contrastables y que no admiten muchas discusiones porque se refieren a pruebas objetivas) y por otro lado, los significados (las imágenes, las representaciones que se desprenden de estos hechos), de un buen cóctel surgen los mejores resultados. Por ejemplo, aquellas profesiones con mejor posición en la estructura ocupacional (a efectos de retribución, estabilidad, condiciones de trabajo, prestigio) ponen mucho cuidado en sus sistemas de entrada al mercado laboral. El poder de muchas profesiones ha basado su prestigio en los propios mecanismos de acceso a la especialidad (la dificultad del MIR es un ejemplo). En este dispositivo de acceso, se dan los dos ingredientes que mencionábamos antes: los hechos (es un examen, por lo tanto es un filtro objetivo) y los significados (“no todo el mundo puede” debido a la extraordinaria dificultad de la prueba). Si bien el MIR es la acreditación necesaria para ejercer una especialidad médica, el significado de la especialidad va más allá del propio saber, sobre todo, si éste sirve para utilizarse como fundamento indiscutible de una jerarquía.

Las organizaciones orientadas a obtener mejores resultados hacen del trabajo en equipo su producto estrella. Se podría apelar a la consabida falta de tiempo, pero se despilfarra mucho más en tragarse el malestar que se desprende al no sentirse dotado de autoridad, es decir, saber cuál son las acciones y decisiones a tomar sin recurrir a un superior. La misma sensación de pérdida de energía que se experimenta al no ser demandada la opinión que tiene una matrona, cuando su información resulta clave para tomar decisiones. Las organizaciones, pueden mejorar la eficacia (áreas en las que se debe obtener resultados de su trabajo), así como la evaluación (análisis de las mejoras alcanzadas, así como de los puntos débiles de la misma) siempre que se planteen una reflexión sobre la naturaleza de sus relaciones laborales.

Si la división jerárquica es asumida por la organización como algo ineludible y justificable, está será el armazón que se imponga en la práctica diaria de los profesionales que la integran. Una organización que oriente sus recursos humanos y materiales en aras a lograr unos buenos resultados, no puede proveerse de unas reglas implícitas –y explícitas- que haga de la diversidad ocupacional la base de una estrecha pirámide decisional. Un ejercicio de reflexividad que podía constituirse en futuros trabajos de investigación sería en preguntarse qué efectos conlleva que las diferencias de cualificación, en vez de complementarse, se transformen en una jerarquía, y si ésta ha de asumirse como si fuera un situación natural y no como el resultado de un interés social y corporativo, donde los grupos profesionales han pujado por hacerse fuertes en lo relativo a la principal característica que articula cualquier organización: el poder de decisión.

¿Por qué el diagnóstico mantiene un rango superior a la supervisión y el cuidado? ¿Qué motivos abogan por una jerarquía y no por una complementariedad? Máxime si pensamos que no se trata de la unidad de traumatología, donde el proceso está circunscrito a una temporalización menor y desprovisto de todos los significados sociales con los que cuenta la maternidad. (uno se fractura el fémur y no entran valoraciones sobre el carácter, la oportunidad de la rotura, o la depresión post rotura). Estamos ante un proceso infinitamente complejo por las áreas que se dan cita en el mismo:  el concepto de familia, de maternidad, hasta el tipo de parto por el que se aboga.  Las tareas de los profesionales matrones y matronas, abarcan muchos planos de intervención: desde la salud reproductiva –educar a la población sobre los hábitos relativos a la planificación familiar- hasta la estancia, parto y salida de la  madre y la criatura del centro sanitario. ¿conocen profesionales que abarquen tal diversidad de áreas? Una diversidad acumulativa, pendientes de informes, derivaciones de cada profesional que intervino en las fases correspondientes. Este sistema de funcionamiento conlleva una fuerte implicación profesional del personal técnico porque extiende su responsabilidad y le obliga a tener en cuenta los antecedentes y los pronósticos, lo que se traduce en una permanente supervisión, vigilancia y control por parte de los profesionales de esta especialidad.

La reflexividad es un concepto que señala la intención de pensar en relaciones profesionales, desde el papel que juega la propia profesión (no sólo pensar en lo que “hago”, sino en lo que “represento” en la estructura organizacional). Esta apuesta no es un juego que pretenda nombrar las cosas de otra manera. Sino “otro” punto de mira, un ángulo que permita optimizar los resultados. Como persona totalmente ajena a la profesión, y poniendo la mía como una invitación a pensar en términos de relaciones entre profesionales, me permito preguntarles. ¿en un proceso tan complejo y amplio de cuidado y atención, cuál es el papel que ocupa el tocólogo en el transcurso de todos los contextos de atención sanitaria que precisa la maternidad? Un proceso que abarca desde la preparación al parto hasta el asesoramiento a la familia sobre los cuidados postnatales.

Las jerarquías basan su funcionamiento en una estrategia social impecable, convierten en natural, lo que no deja de ser un acuerdo tácito de índole profesional y corporativo. La capacidad para mutarse en una regla indiscutible se observa muy bien en el lenguaje interno de las organizaciones: todos los adjetivos y metáforas que se le depara al personal médico (tanto a favor, como en contra, pero sin poner en duda su posición predominante en la organización). El médico, o la médica, socialmente son los que representan un saber técnico, que tiene en la exploración y el diagnóstico sus cometidos más sobresalientes. Como producto de esta competencia técnica, la fase de exploración del sujeto se acompaña de pruebas, de exámenes que inciden sobre el síntoma, su desarrollo y pronóstico, sin que configure como parte central de su oficio, todo lo concerniente a los protocolos de atención y cuidado, cuyo rango debería ser equivalente en todo lo que concierne a la especialidad que nos ocupa.

Situándonos en la maternidad: sus hábitos de riesgo, su preparación, los significados que se adhieren a la misma, además del embarazo, la gestación, el parto y postparto, deberíamos pensar muy bien, en qué profesionales recae el peso asistencial y sanitario de la población. Siendo aún más rigurosos, sería preciso transformar en indicadores objetivos el volumen de intervención de los profesionales de la enfermería. Digo esto, porque me sorprende el volumen de trabajos, investigaciones, propuestas orientadas a mejorar la relación con la paciente (sea española, subsahariana o filipina), además de los retos que se concentran en esta profesión, sin olvidar el constante reciclaje que conlleva la misma, entonces ¿por qué existe tal divorcio entre el diagnóstico y el sistema de protocolos de atención y cuidados? En el mismo orden, sería preciso saber qué lugar ocupa el médico en todo el proceso de atención a la embarazada –y a su familia-, es decir desde la preparación al parto hasta los  problemas, tanto psíquicos como físicos, que puedan presentarse en la etapa puerperal.

En función de estas cuestiones, podemos pensar bajo qué criterios se establece el organigrama de una organización, ¿en atención a sus destinarias, en la especificidad de su demanda, en las competencias, o bien, se da prioridad al mantenimiento jerárquico de categorías profesionales. ¿Qué define el comportamiento “lo que tengo que hacer” o bien, “ante quién tengo que dar cuentas”? La queja sobre la falta de autonomía, que manifiestan los profesionales matronas y matrones, es el principal efecto de una jerarquía basada más en el poder que en el saber. Los saberes se comparten, y aún reconociendo una categoría profesional distinta (sin que esto implique una banda salarial tan amplia), el patrón de conducta no debe suponer hacer un uso de poder que perjudica las relaciones laborales y afecta a la competencia profesional de las matronas. La falta de autonomía como uno de los principales malestares de la profesión, debería ser debatido con los profesionales que la limitan. Máxime, en las actuales circunstancias tendentes a baremar la calidad de los servicios sanitarios, donde además del impacto sobre el usuario, se debería asumir nuevas reglas internas que definen la modernización de servicios públicos de salud.  La calidad contempla como uno de los requisitos la fluidez en la información por parte de los profesionales que integran una organización, fluidez que no debe verse afectada por usos jerárquicos, puesto que desde la misma no es la información lo que se pone en circulación, sino la demanda de disposición, de órdenes, o de pautas ante las cuales no vale pedir explicaciones. Esta jerarquía –y no una complementariedad- se percibe tanto a efectos de retribución, como en la escasa implantación en otros espacios de representación pública, así como en los colegios profesionales, o bien, en los conflictos de competencias con la propia unidad de enfermería en los hospitales maternales [3], sin olvidar la merma de autoridad en la propia organización.

Quiero hacer una distinción entre autoridad y poder, porque son actitudes diferentes. El poder se concreta en las relaciones[4]; en otras palabras no se tiene “privadamente”, precisa de su ejercicio, debe ser mostrado ante los demás. Necesita recrearse en un contexto, ha de ser explicitado. Por estas razones, quien lo dirime se arroga la facultad de sancionar y premiar, tanto de manera explícita como meramente relacional (“llevarle bien”). El poder es asimétrico (de arriba hacía abajo) y como es interaccional  le hace falta contar con una serie de individuos que lo refrenden públicamente. Por eso el poder busca la confirmación y las adhesiones. Las categorías profesionales suelen operar como justificación del uso del poder (en la universidad, por hablar de mi campo, ser catedrático equivale a ganar cotas de poder). El mecanismo del poder es magnífico, porque se reviste de datos “objetivos”: la dificultad de su cualificación, por ejemplo. ¿quién es capaz de discutir un hecho demostrable?. La pregunta siguiente estaría en el orden de las equivalencias ¿qué tiene que ver el saber con el poder? Así como el liderazgo se basa en la tarea, el poder tiene un componente de fijeza.. E incluso, admite contradicciones, se puede ser una persona profundamente inepta y tener poder.

En cambio, la autoridad representa el reconocimiento público de las competencias profesionales de cualquier individuo, quien vincula su tarea con la necesidad de información, lo que se traduce en una fluidez comunicativa con las personas que trabajan en su entorno, no se busca de ellos una adhesión incondicional, sino que de producirse las diferencias, éstas se aprovechan a favor de la tarea. Los profesionales con autoridad no imponen sus decisiones, ni buscan aliados, comparten sus reflexiones para lo que favorecen la creación de canales de información. Las personas que gozan de la autoridad de los demás, muestran una clara tendencia a crear equipos. Por estos motivos, se generan espacios de encuentro donde es el intercambio –y no la supervisión- lo que preside cada punto del orden del día en una sesión clínica. En suma el poder es menos cuestionable y no requiere ninguna aceptación, mientras que la autoridad se deposita en quien se reconoce una mostrada solvencia profesional. La aceptación del poder no siempre es voluntaria, sí en cambio el reconocimiento de la autoridad. Llegados a este punto no podemos olvidar que la propia organización del trabajo, la distribución de tareas y la toma de decisiones, favorece que la estructura mantenga distintos niveles de poder, como podríamos observar en las distintos estilos de expresión, los modos de dirigirse a otros, la proporción de agravios, frente al de elogios que recibe un profesional, así como las veces que se siente uno un mero “auxiliar”. Estas y otras representaciones  visibilizan formas de poder jerárquico.

Por recordar los presupuestos que rigen los conceptos de calidad y excelencia, quiero recordar que son términos que apuestan por profundos cambios organizaciones. Producir buenos resultados y cumplir con objetivos cada vez más ambiciosos, requieren nuevos conceptos que comporten un saneamiento de las viejas formas de relaciones laborales: la horizontalidad en vez de la verticalidad es uno de los más recurrentes en los textos especializados en la baremación de indicadores de calidad, que no es otra cosa que la capacidad de una organización para aprender y adaptarse a los cambios del entorno. En las instituciones se recomiendan sistemas de innovación en lo relativo a la toma de decisiones y las respectivas competencias de los profesionales. Sin embargo, las  prácticas laborales se muestran repletas de inercias más basadas en la costumbre, o en la asunción de que una categoría equivale a poder, que en mantener una red de información abierta para todos los trabajadores que componen el sistema.

Por añadir un ejemplo sobre el concepto de calidad, cercano a la evaluación de cambios internos que se registra en una organización. La profesión de profesión de matronas y matrones ha dado muestras de adaptarse a su entorno, para modernizarse, en lo relativo a la incorporación de varones en su especialidad. Alguien puede añadir que como en todas las profesiones, pero aquí la partida es distinta. En medicina, se concitan dos poderes, el económico y el simbólico (significados de prestigio y poder). Esta ha sido una profesión masculinizada, y al incorporarse mujeres, están elevaban su estatus, aunque no han conseguido romper el techo de cristal que se endurece en la promoción (¿sabían que en nuestro país no hay una catedrática de ginecología, a pesar de la multitud de mujeres en esta especialidad?). Por lo tanto, y sin  subestimar la incorporación de mujeres a la medicina (porque no en vano se ha luchado desde las filas del feminismo), son otras las reglas que concurren en la profesión de enfermería. No es un juego en el que hagas saltar la banca. Sumarse a una profesión feminizada no reporta para el varón un estatus ascendente, todo lo contrario, es la perplejidad  lo que encontrará a su paso. Será habitual que le pregunten, y deba aclarar, qué motivos le llevaron a elegir esta profesión. En el marco de una organización sanitaria, tanto en el ámbito familiar de la mujer embarazada (que identificará su presencia con la del tocólogo), como por parte del personal médico interesado por  los motivos que le han llevado a tomar semejante decisión.

La presencia de matrones está cambiando la tendencia sobre la imagen de una profesión -hasta ahora feminizada-:, donde los cuidados y la atención se asociaban con las consabidas actitudes femeninas, que de manera natural -y no profesionalizada.- dispensaban las mujeres matronas. Todo lo que tiene relación con el cuidado sufre de una depreciación en la escala ocupacional, porque cuidar parece no requerir más que una mujer voluntariosa que lo lleve a cabo (el trabajo a domicilio está peor retribuido que el puesto de cobrador de parkings). Los cuidados se aprenden, en ningún caso se ejercen de manera instintiva, serán producto de una socialización, pero requieren un extenso aprendizaje para ejercerse en el marco sanitario de una organización. No hay individuos mejor dotados que otros en función de su género, si pensáramos así los varones tendrían en el mercado de trabajo su principal fuente de identidad, y todo aquel que renegara de esa designación sería sospechoso de contravenir los preceptos naturales.

La profesión de enfermería tiene sus orígenes en una historia no estrictamente vinculada al conocimiento formalizado, sino a las instituciones de caridad.. Una profesión que ha sido ejercida por religiosas, o por mujeres alejadas de los saberes médicos hasta el siglo XIX. Un historial basado más en la caridad que en el saber sistematizado. Un signo importante de su profesionalización parte de la creación de  Cruz Roja que actúa durante la primera guerra mundial, aunque siguen ingresando en sus filas mujeres motivadas por un sentimiento solidario. Como ocurrió en nuestro país, donde hasta l857 con la Ley Moyano se formaliza, bajo la denominación de practicantes, a la que se añade matronas y enfermeras en l915, punto clave para lograr el reconocimiento profesional. Si a estas credenciales les añadimos la variable género, nos encontramos cercanos a otra idea social que no sólo recae sobre la profesión de enfermería, sino sobre cualquier rama de actividad que tenga una gran presencia femenina. Esta idea puede resumirse en un estereotipo: hay ocupaciones que parecen “naturalmente” configuradas para las mujeres. En otras palabras, si las mujeres han sido depositarias en la familia de todas aquellas tareas vinculadas a la atención y el cuidado, es “lógico” que la trayectorias elegidas por las mismas mantengan una clara continuidad con las competencias desarrolladas en el ámbito doméstico.

El problema de esta definición es considerar natural, y por lo tanto queda excluido de un marco de aprendizaje riguroso, deslizándose peligrosamente del lado de las actitudes. Excelente trampa, lo abstracto se aprende, el cuidado “sale de una”. Ser mujer u hombre, no es un mérito imputable a ninguna competencia, sencillamente es una atribución de la que no soy protagonista. La profesión de matronas ha insistido mucho sobre este punto, así como existen solventes trabajos que rescatan las competencias del oficio de las matronas[5]. La incorporación de varones visibiliza socialmente un importante cambio de imagen respecto a la profesión, ninguna profesión es “cosa” de mujeres o de hombres, bajo esta denominación se agazapan discriminaciones ocupacionales, que aluden más a la diferencia de espacios público o privado (con sus respectivos responsables: hombres y mujeres) que a la apuesta por un itinerario profesional y la adquisición de unas competencias.

Contenidos –sociales- de la profesión: la maternidad

En cualquier estructura profesional, un parte importante que define el papel de los profesionales es  el núcleo de la tarea que desarrollan. Por ejemplo, hemos sido testigos de debates públicos del sindicato de pilotos (SEPLA) donde se ha llegado a dirimir la diferencia entre pilotar y conducir, todo vale para transformar en méritos la naturaleza de su cometido. Estas, y otras profesiones similares, se han provisto de estatus y autoridad, sin obviar el más eficaz de los filtros: su acceso. (un acceso extraordinariamente restringido -no hay escuelas públicas de pilotos-). Todos los itinerarios profesionales se proveen de signos que acrediten sus características. Es decir, de valores, de significados, de imágenes. En suma, de una serie de atribuciones que se depositan en la profesión para incrementar su valor. No en vano, socialmente hablando, los profesionales se definen por lo que hacen. Ocuparse de la maternidad –tal y como están definidos los rangos profesionales en el discurso social- implica trabajar con asuntos nada abstractos, sino todo lo contrario, absolutamente reales y concretos. Esto que pudiera parecer obvio, tiene importantes implicaciones sociales.

Primero, reconocer que de igual manera que se estiman como necesarios los estudios sobre mujeres de otras cultura, donde las razas constituyen una variable importante; de igual manera, insisto, hay que reconocer la importancia de la variable género  -o las diferentes expectativas y responsabilidades que tienen hombres y mujeres- . Esta variable ya tiene su incidencia, en cuanto a las representaciones sociales que se asocian a la profesión de las matronas. Hasta que se ha insistido en rescatar los saberes de las matronas, pasando por los numerosos estudios hechos por las mismas profesionales y la reciente incorporación de varones, esta profesión era doblemente generizada: mujeres que se ocupaban de las cosas de mujeres. La maternidad es la principal justificación para adscribir a las mujeres al ámbito doméstico, y por otro lado el  conocimiento sobre el proceso de la maternidad parecía haberse aprendido en el ámbito cotidiano. Por estos motivos, la profesión de matronas –e incluso, yo me atrevería a extenderlo a la enfermería y el trabajo social- ha sufrido una merma en su reconocimiento, puesto que sus profesionales han experimentado como gravitaba la valoración sobre sus competencias, entre lo “natural” y lo “profesional”, dada que su materia de trabajo –la maternidad- ha facilitado que se viertan este tipo de confusiones.

La maternidad es mucho más que un hecho biológico, constituye un indicador de modernización, siempre que se estime como una opción personal, regla que se traduce en el número de centros de planificación de familiar que disponga la población. En la maternidad ha ganado la partida el significado frente al hecho biológico en sí. Caducada su valoración como enfermedad -era difícil sustraerse al concepto de baja por maternidad, requisito para obtener los permisos correspondientes-, hoy en día representa un coste cero a efectos fiscales para las empresas e instituciones. Si continuamos en el ámbito de la decisión personal de ser madre, éste deseo ha podido retar la propia fisiología gracias a las nuevas tecnologías reproductivas, aunque si bien ha ayudado a superar la esterilidad (de hombres y mujeres) también merecería ocupar más espacio de estudio, lo relativo a los partos dobles, triples, sin olvidarnos de toda la carga de ansiedad que se moviliza para la gestante en este tipo de intervenciones. La maternidad –en un doble salto sin red- ha quedado como una opción desvinculada de un encuentro sexual, e incluso –algo importantísimo dentro de las relaciones de parentesco- como una decisión desvincula del contrato matrimonial.

Pero la maternidad también encierra otros factores de género que apenas se contemplan. Si bien la reproducción biológica es, por su naturaleza, un hecho femenino, el cuidado y mantenimiento cuando se prolonga más allá de las edades que lo requieren, deriva hacía lo que simplemente es una designación social, tanto para hombres como para mujeres, sobre las obligaciones y deberes que tienen que cumplir a lo largo de su biografía. La maternidad no siempre es alborozo y buen humor, muchas mujeres experimentan un corte en sus actividades laborales, la jornada a tiempo parcial o las excedencias las toman las mujeres, perdiendo derechos a efectos contributivos. Nuestra tasa de natalidad (1,07 por hijo) debe interpretarse en relación con otros indicadores que condicionan la reproducción: el número de guarderías públicas, los efectos de su ausencia en la empresa, el momento de su carrera profesional, las “ayudas”, colaboración o corresponsabilidad que adopte el padre de la criatura. Sin embargo, es un hecho social tan revestido de cualidades casi mágicas, que a muchas mujeres les cuesta exteriorizar sus incertidumbres, pues deberían estar tirando cohetes. Lo cierto es que la tasa más baja de Europa parece mostrar algo más trágico, que se ha verbalizado en aquellas investigaciones que he realizado sobre el mundo del trabajo y que podría resumirse en la siguiente frase: aunque lo quieras tener, no puedes.

También estoy segura que a muchos hombres les encantaría acogerse a los meses de paternidad (otros ni siquiera lo contemplan como posibilidad) pero el tiempo de dedicación a su empleo, el tipo de empresa en la que se encuadran no entiende de corresponsabilidades. Es mas, el mercado laboral se desenvuelve mejor dando la espalda a todas las tareas que se desprenden del ámbito doméstico y de la maternidad con especial enjundia. Rastrea esta posibilidad en todas las entrevistas de selección, aunque la joven acabe de iniciar su itinerario profesional. No importa quién realice entrevista –aún provisto de instrumentos “objetivos- tiene un repertorio de preguntas cargadas de estereotipos sobre los respectivos destinos que se reservan a hombres y mujeres. Sabe que las formas de socialización son eficaces, que todos  hemos vivido en ámbitos donde la paternidad equivale al rol de sustentador principal y la maternidad suma el rol de trabajo retribuido con la responsabilidad doméstica[6]. Por estos motivos, la maternidad no siempre representa una estupenda noticia, puesto que equivale a una salida, temporal o parcial del mercado de trabajo. Además de conllevar una negociación que hombres y mujeres no discuten entre sí, sólo cuando ambos se dan de bruces con la realidad: el incremento de tiempo que conllevan las responsabilidades familiares.

Todo tipo de responsabilidad es medible en términos de tiempo. Como su propio nombre indica, ser responsable es lo mismo que decir una fuerte disposición de uno/a misma para llevar a cabo este cometido. La responsabilidad implica hacerse cargo en primera persona de una organización que precisa una dedicación intensiva. Lo sorprendente es que la “responsabilidad” se transforme en un “atributo” cuando va unida a un cargo público, o a una categoría profesional. El mundo laboral no escatima esfuerzos y recompensa la responsabilidad. Se sabe lo que implica en el cómputo horario, la tensión que conlleva “saberse responsable”, por eso la prima salarialmente. Esta regla no opera del mismo modo en el espacio doméstico, todo lo contrario se invierte: la responsabilidad se disuelve al no contar con reglas que la midan, pero también carece de un espacio público y social que la reconozca. Queda del lado del servicio y como todo servicio, lo doméstico se encierra en un esquema de necesidad donde no ha lugar para los atributos.

Hombres y mujeres se reparten un espacio donde las credenciales de prestigio no son las mismas. Se trata de una división del trabajo: dentro-fuera, casa-empleo. Pero los beneficios de la división sexual del trabajo, son también trampas para hombres y mujeres, porque quedan comprometidos en ámbitos de obligaciones que vienen marcados socialmente. Pensemos sino, en algunas preguntas ¿Es fácil para un hombre dar un carpetazo a la dedicación exclusiva en detrimento de su aportación salarial? Y en la otra orilla, ¿cuánta culpa se asimila por parte de aquellas madres que no pueden asumir la total disponibilidad para con los hijos e hijas? Todo aquel que quiera romper los moldes sociales ha de pagar un fuerte peaje. Por otra parte, que haya mujeres dedicadas a ocuparse de los demás resulta altamente rentable para los servicios públicos (la atención domiciliaria, la atención a la vejez, o el capítulo de salud mental, oculta una enorme ocupación por parte de las mujeres de la familia). Según los estudios de María Angeles Durán sobre el área de salud, de 100 horas de asistencia y cuidado, 80 recaen en las familias, especialmente en las “mujeres de la familia”. Por otro lado, los servicios de asistencia que se dispensan en el ámbito doméstico son los responsables de amortiguar la deficitaria cobertura propia de un Estado de Bienestar en crisis[7].

La concepción de la domesticidad -una plena disposición para el otro- se ha visto encerrada en una urna de nobles celofanes que ocultan una serie de servicios traducibles en términos productivos, pero intencionalmente diluidos en la excelsa valoración de lo femenino unido a un desprendimiento de sí. Olvidarse de una misma tiene sus recompensas sociales, aunque a largo plazo se vuelvan contra quien las disfruta. Hablar de sacrificio, de donación de tiempo, tiene también su contrapartida. convierte el hogar en un recinto donde puede operar el surgimiento de unos derechos que habrán de reformularse en función de los nuevos estilos de vida, especialmente porque sabemos que la estabilidad de la pareja ha caducado, y ésta ha de trabajarse día a día.  No es un hecho aislado el número de familias reconstituidas, es decir de nuevas uniones que aportan al hogar, hijos de anteriores parejas y necesitan una redefinición de papeles en el nuevo hogar. Si cada día el derecho a desvincularse ha pasado a ser un valor y no un fracaso, ¿cómo puede conciliarse “quedarse en casa” porque “mi” salario es menor, con la dependencia que se deriva de esta decisión.? Otra pregunta más y en clave masculina, ¿si mi dedicación a la familia se ha traducido en la búsqueda de un empleo mejor, en el afianzamiento de mi posición en la empresa, pero en una merma de tiempo, cómo juega este factor si quiero solicitar la custodia de mis hijos e hijas? ¿partiendo de una contabilidad de tiempos –si los padres no son funcionarios, rara vez se regresa a casa antes de las seis de la tarde- quién destina la mayor tasa de tiempo a la familia?

Los cambios que han experimentado las llamadas “responsabilidades familiares”, nos obliga a pensar hasta qué punto las definiciones connotan realidades, o si nos conviene a hombres y mujeres hablar de la corresponsabilidad familiar, un compartir a un 50%, y no como trato de favor, sino como reparto de la pérdida de oportunidades entre la pareja (si yo me quedo, pierdo competitividad). Para valorar de igual modo la paternidad y la maternidad no bastan con actos simbólicos -hay que seguir presente fuera del paritorio- conviene incidir en algunos cambios en las reglas del mercado de trabajo que ha dado la espalda a todo lo que signifique el cuidado y la atención familiar. La reproducción no sólo como “hecho biológico”, sino como la recreación de un ámbito afectivo capaz de procurar un crecimiento integral de todos los seres humanos, es un ámbito de riqueza que debería incorporarse en la contabilidad nacional de cada autonomía (País Vasco y Cataluña son dos tentativas claves en este proceso).

Cuando se mencionan los factores de riesgo en la primera visita del control de embarazo, no se introducen con la misma contundencia que el tabaquismo elementos estresantes, como la situación laboral de la madre, su posición en el mercado  -estable, o lo contrario hipotecada a una flexibilidad creciente-. La maternidad incluye la paternidad, excepto en mujeres gestantes que por diversas circunstancias carezcan de una pareja, por ello, en la maternidad y la paternidad se dan cita unos enormes cambios de vida que abarcan desde la decisión, como un proyecto común de la pareja, hasta la celebración del acontecimiento, pero también los miedos y las diferentes posiciones de las que se parte. O bien, un miembro de pareja apuesta de manera más decisiva por tener un hijo y tiene que negociar con el otro su deseo; o bien, se da por hecho y se siguen las pautas sociales predominantes: el varón delega en ella la responsabilidad de la anticoncepción y cuando llega, llega. Demasiados elementos como para no tenerlos en cuenta en el proceso que nos ocupa.

El reconocimiento social de la profesión de matronas, pasa por saber que en todas las intervenciones relativas al proceso de la maternidad, esta especialidad vincula dos elementos básicos: la parte emocional de la institución y su competencia técnico sanitaria. La profesión de matronas y matronas suman en su práctica profesional, la información que se deriva del comportamiento de la mujer con su intervención técnica, porque estas son dos esferas de su competencia presentes en todo el  proceso de embarazo, parto y puerperio. Cualquiera de sus intervenciones vincula el rigor de la asistencia técnica al cuidado personalizado de la paciente, es decir, combinan los hallazgos subjetivos, estimándolas tan relevantes como los hallazgos objetivos. Pensar en la profesión podría suponer un cambio en la cultura interna de la organización sanitaria, especialmente en cuanto a las normas laborales y jerárquicas que se producen. Si los profesionales de esta especialidad han “sacado nota” analizando todo lo relativo a sus cometidos, exigiéndose cada vez más, con el mismo rigor podría compartirse espacio de estudio y debate a pensar en su profesión en relación con otras profesiones. En otras palabras, poner bajo el microscopio las relaciones laborales en las que se integran para neutralizar todos aquellos factores que contravengan una práctica profesional eficaz. Diseñar unos indicadores que analicen los puestos de trabajo, las figuras del médico ( o médica) respecto a la naturaleza de su actividad (tanto en situaciones normalizadas o en urgencias obstétricas), así como extraer datos del clima laboral de la organización, a partir de entrevistas con las matronas y los matrones, así como sugerir cambios internos en la organización sanitaria (apuntando una cultura de empresa que promueva una sólida formación de equipo), contribuirían a conocer y “dar” a conocer la dimensión de esta especialidad.

Si los sistemas de calidad, parecen ser la llave maestra para alcanzar la perfección, hay que empezar por lo más vinculado al concepto de calidad:  volver controvertido algo que se da como natural: una jerarquía basada en el saber abstracto y diagnóstico, frente a otros saberes más integrales. Cambiar la jerarquía por complementariedad, es un reto profesional urgente si se quieren optimizar resultados, tanto en el marco de las relaciones laborales, como en lo que concierne a la atención con la paciente. Disolver inercias, siempre conllevas precios y peajes, pero si bien las categorías administrativas son responsabilidades y liderazgos sumamente operativos para la organización, las categorías basadas en la cualificación, conjugan un par inadmisible: saber equivalente a poder. Binomio con graves efectos secundarios en cualquier organización pública. Las competencias de los profesionales precisan de un intercambio de información constante, y de una concesión mutua de autoridad. En estos juegos no caben fronteras corporativas de ningún orden.


BIBLIOGRAFÍA

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[1] Agradezco la apuesta por mi presencia a Maria Fresneda Rafel. Debo a María Luisa Alberca, enfermera con una visión interdisciplinar de la atención sanitaria y a Lucía Mazarrasa, de la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, el haberme implicado en las dimensiones sociales de esta profesión.
[2] Cuando doy seminarios de investigación con enfermeras, éstas perciben actitudes de poder en los profesionales de la medicina, y aquellos que  no requieren hacer valer superioridad son casos sumamente aislados. ¿por qué no se corrigen estos estilos tan inapropiados en un contexto de aprendizaje, o acaso, forman parte del mismo?. Es un buen tema de investigación.
[3] Garrido Paniagua y otros profesionales mostraron un estudio sobre esta cuestión, bajo el título La comunicación laboral en nuestra provincia: Acortando caminos. I. Congreso Asociación Andaluza de Matronas. Sevilla. Mayo 2002.
[4] Sobre relaciones de poder el pensador Michael Focualt nos puso sobre aviso de los efectos nocivos del poder, al mismo tiempo que advertía de su capacidad para mutarse, pasando de los duros mecanismos servirse de mecanismos cada vez más sutiles en función de
[5] Especialmente recomendables son los trabajos de la profesora Teresa Ortiz que ha insistido en evidenciar las competencias de estas profesionales en distintos períodos históricos.
[6] Cuando hablo de “responsabilidad” no estoy hablando de “tarea”. La tarea se delega, se compra –servicio doméstico- se soborna –los hijos adolescentes, previo pago, aceptan muchas tareas- o se distribuye entre toda la red de mujeres conocidas. La responsabilidad significa una planificación y supervisión en primera persona, bien desde el trabajo con las consabidas llamadas al hogar, o bien desde dentro.
[7] El número de mujeres que asiste mayoritariamente a los grupos de apoyo de enfermos crónicos, es indicativo de quién tiene asignado los cuidados. El cuidador primario es una cuidadora, y sólo excepcionalmente será un cuidador, masculino singular.